डुलोक्सेटीन

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Drug
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Verifiedrevid 460765928
Pronounce IPA: /duːˈlɑːksəˌtin/

teen

Tradename सिम्बल्टा (Cymbalta), अन्य[1]
Medlineplus a604030
Dailymedid Duloxetine
Pregnancy au B3
Routes of administration मुंह से
Class सेरोटोनिन-नॉरपेनेफ्रिन रीअपटेक इनहिबिटर (SNRI)
Atc prefix N06
Atc suffix AX21
Legal au S4
Legal br C1
Legal br comment [2]
Legal ca केवल नुस्खे पर (Rx-only)
Legal uk POM
Legal us केवल नुस्खे पर (Rx-only)
Legal us comment [3]
Legal eu केवल नुस्खे पर (Rx-only)
Legal eu comment [4][5][6][7]
Bioavailability ~50% (32–80%)[8]
Protein bound ~95%
Metabolism लिवर, दो P450 आइसोज़ाइम्स, CYP2D6 और CYP1A2
Elimination half-life 10–12 घंटे[8][3]
Excretion 70% मूत्र में, 20% मल में
Index2 label HCl के रूप में
Cas number ref CAS
Cas number 116539-59-4
Cas number2 ref CAS
Cas number2 136434-34-9
PubChem CID 60835
Iuphar ligand 202
Drugbank ref drugbank
Drugbank DB00476
Chemspiderid ref chemspider
ChemSpider 54822
Unii ref FDA
UNII O5TNM5N07U
Unii2 ref FDA
Unii2 9044SC542W
Kegg ref kegg
KEGG D07880
Kegg2 ref kegg
Kegg2 D01179
Chebi ref EBI
ChEBI 36795
Chebi2 ref EBI
Chebi2 31526
Chembl ref EBI
ChEMBL 1175
Chembl2 ref EBI
Chembl2 1200328
Pdb ligand 29E
Iupac name (+)-(S)-N-Methyl-3-(naphthalen-1-yloxy)-3-(thiophen-2-yl)propan-1-amine
C 18
H 19
N 1
O 1
S 1
SMILES CNCC[C@@H](C1=CC=CS1)OC2=CC=CC3=CC=CC=C32
InChI 1S/C18H19NOS/c1-19-12-11-17(18-10-5-13-21-18)20-16-9-4-7-14-6-2-3-8-15(14)16/h2-10,13,17,19H,11-12H2,1H3/t17-/m0/s1
InChI key ZEUITGRIYCTCEM-KRWDZBQOSA-N

डुलोक्सेटीन (Duloxetine), जिसे अन्य नामों के अलावा सिम्बल्टा (Cymbalta) ब्रांड नाम से बेचा जाता है,[1] एक दवा है जिसका उपयोग मेजर डिप्रेसिव डिसऑर्डर, जनरलाइज्ड एंग्जायटी डिसऑर्डर, ऑब्सेसिव-कंपल्सिव डिसऑर्डर, फाइब्रोमायल्जिया, न्यूरोपैथिक दर्द, और अन्य प्रकार के पुराने दर्द के इलाज के लिए किया जाता है।[9][10] इसे मुंह से लिया जाता है।[9]

डुलोक्सेटीन एक सेरोटोनिन-नॉरपेनेफ्रिन रीअपटेक इनहिबिटर (SNRI) है।[11] इसके एंटीडिप्रेसेंट और एंजियोलिटिक प्रभावों के लिए सटीक तंत्र ज्ञात नहीं है।[9]

सामान्य दुष्प्रभावों में मुंह सूखना, जी मिचलाना, कब्ज, भूख में कमी, उनींदापन, यौन रोग, और अत्यधिक पसीना आना शामिल हैं।[12] कुछ रोगियों में, दवा बंद करने के बाद भी यौन रोग बने रह सकते हैं, जिसे पोस्ट-SSRI यौन रोग के रूप में जाना जाता है।[13] गंभीर दुष्प्रभावों में आत्महत्या, सेरोटोनिन सिंड्रोम, उन्माद, और लिवर की समस्याएं होने का बढ़ा हुआ जोखिम शामिल है।[9] यदि इसे अचानक बंद कर दिया जाए तो एंटीडिप्रेसेंट विड्रॉल सिंड्रोम हो सकता है।[9] गर्भावस्था के अंतिम भाग के दौरान उपयोग करने से रक्तस्राव का खतरा बढ़ सकता है या भ्रूण के लिए जटिलताएं हो सकती हैं।[12]

डुलोक्सेटीन को 2004 में संयुक्त राज्य अमेरिका[9][14] और यूरोपीय संघ में चिकित्सा उपयोग के लिए अनुमोदित किया गया था।[4][6] यह एक जेनेरिक दवा के रूप में उपलब्ध है।[11] 2023 में, यह संयुक्त राज्य अमेरिका में 31वीं सबसे अधिक निर्धारित की जाने वाली दवा थी, जिसके 18 मिलियन से अधिक नुस्खे लिखे गए थे।[15][16]

चिकित्सकीय उपयोग

जापान में सिम्बल्टा नाम से बेची जाने वाली डुलोक्सेटीन 20mg

डुलोक्सेटीन का मुख्य उपयोग मेजर डिप्रेसिव डिसऑर्डर, जनरलाइज्ड एंग्जायटी डिसऑर्डर, न्यूरोपैथिक दर्द, पुराने मस्कुलोस्केलेटल दर्द, और फाइब्रोमायल्जिया में होता है।[3][9][17][18]

डुलोक्सेटीन को अमेरिकन सोसाइटी ऑफ क्लिनिकल ऑन्कोलॉजी द्वारा कीमोथेरेपी-प्रेरित न्यूरोपैथी के उपचार के लिए प्रथम-पंक्ति एजेंट के रूप में,[19] जर्मन इंटरडिसिप्लिनरी एसोसिएशन फॉर पेन थेरेपी द्वारा मूड विकारों की उपस्थिति में फाइब्रोमायल्जिया के लिए प्रथम-पंक्ति चिकित्सा के रूप में,[20] अमेरिकन एसोसिएशन फॉर न्यूरोलॉजी द्वारा मधुमेह न्यूरोपैथी के उपचार के लिए ग्रेड बी सिफारिश के रूप में[21] और यूरोपीय फेडरेशन ऑफ न्यूरोलॉजिकल सोसाइटीज द्वारा कुछ न्यूरोपैथिक स्थितियों में स्तर ए सिफारिश के रूप में अनुशंसित किया गया है।[22]

दर्दनाक मधुमेह परिधीय न्यूरोपैथी

एक 2014 कोक्रेन समीक्षा ने निष्कर्ष निकाला कि डुलोक्सेटीन मधुमेह न्यूरोपैथी और फाइब्रोमायल्जिया के उपचार में फायदेमंद है, लेकिन अन्य दवाओं के साथ अधिक तुलनात्मक अध्ययनों की आवश्यकता है।[23] फ्रांसीसी चिकित्सा पत्रिका Prescrire ने निष्कर्ष निकाला कि डुलोक्सेटीन अन्य उपलब्ध एजेंटों से बेहतर नहीं है और इसमें दुष्प्रभावों का अधिक जोखिम है।[24] जबकि डुलोक्सेटीन ने देर से Nav 1.7 सोडियम आयन चैनलों को अवरुद्ध करके और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में नॉरपेनेफ्रिन, सेरोटोनिन और डोपामाइन को बढ़ाकर दर्दनाक मधुमेह परिधीय न्यूरोपैथी के इलाज में प्रभावकारिता दिखाई है, और प्लेसबो की तुलना में अधिक रोगियों में औसत NPRS स्कोर में सुधार और ≥50% दर्द प्रतिक्रिया प्राप्त की है, यह हेपेटोटॉक्सिसिटी, सेरोटोनिन सिंड्रोम, गंभीर त्वचा प्रतिक्रियाओं, रक्तस्राव के बढ़ते जोखिम, उच्च रक्तचाप और यौन रोग सहित संभावित गंभीर प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं से जुड़ा हुआ है।[25]

मेजर डिप्रेसिव डिसऑर्डर

डुलोक्सेटीन को 2004 में मेजर डिप्रेशन के उपचार के लिए अनुमोदित किया गया था।[3][4] अवसाद में डुलोक्सेटीन के लाभों और नुकसानों का आकलन करने वाली 2025 की एक व्यवस्थित समीक्षा में 53-बिंदु हैमिल्टन डिप्रेशन रेटिंग स्केल पर 1.81 अंकों का औसत परिवर्तन और जीवन की गुणवत्ता पर एक छोटा लाभकारी प्रभाव पाया गया, जो समीक्षा के पूर्व-निर्धारित न्यूनतम नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण अंतर से कम था। आत्महत्या या अन्य गंभीर प्रतिकूल घटनाओं का आकलन करने के लिए अपर्याप्त डेटा था। मूल्यांकन किए गए सभी परिणाम उच्च जोखिम वाले थे।[26] 2012 की एक कोक्रेन समीक्षा में SSRIs और नई एंटीडिप्रेसेंट दवाओं की तुलना में डुलोक्सेटीन की अधिक प्रभावकारिता नहीं मिली। इसके अतिरिक्त, समीक्षा में पाया गया कि सस्ते ऑफ-पेटेंट एंटीडिप्रेसेंट की तुलना में डुलोक्सेटीन की उच्च लागत और प्रभावकारिता में वृद्धि की कमी को देखते हुए, इसे मेजर डिप्रेसिव डिसऑर्डर के लिए प्रथम-पंक्ति उपचार के रूप में अनुशंसित नहीं किया गया।[27] डुलोक्सेटीन कुछ अन्य एंटीडिप्रेसेंट की तुलना में कम सहनशील प्रतीत होती है।[28] जेनेरिक डुलोक्सेटीन 2013 में उपलब्ध हुई।[29]

जनरलाइज्ड एंग्जायटी डिसऑर्डर

डुलोक्सेटीन जनरलाइज्ड एंग्जायटी डिसऑर्डर (GAD) के उपचार में प्लेसबो से अधिक प्रभावी है।[30] Annals of Internal Medicine की एक समीक्षा डुलोक्सेटीन को सिटालोप्राम, एस्सिटालोप्राम, सर्ट्रालाइन, पैरोक्सेटीन, और वेनलाफैक्सिन के साथ प्रथम-पंक्ति दवा उपचारों में सूचीबद्ध करती है।[31]

न्यूरोपैथिक दर्द

डुलोक्सेटीन को अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन (FDA) द्वारा मधुमेह परिधीय न्यूरोपैथी (DPN) से जुड़े दर्द के लिए अनुमोदित किया गया था।[32][33][34] दवा पर पहले दो सप्ताह में प्रतिक्रिया प्राप्त हो जाती है। डुलोक्सेटीन ने उपवास सीरम ग्लूकोज को थोड़ा बढ़ा दिया।[35]

मधुमेह परिधीय न्यूरोपैथी के लिए डुलोक्सेटीन और स्थापित दर्द-निवारक दवाओं की तुलनात्मक प्रभावकारिता स्पष्ट नहीं है। एक व्यवस्थित समीक्षा में उल्लेख किया गया है कि ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट (इमिप्रामाइन और अमिट्रिप्टिलाइन), पारंपरिक एंटीकॉन्वल्सेंट और ओपिओइड में डुलोक्सेटीन की तुलना में बेहतर प्रभावकारिता है। डुलोक्सेटीन, ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट और एंटीकॉन्वल्सेंट की सहनशीलता समान है जबकि ओपिओइड अधिक दुष्प्रभाव पैदा करते हैं।[36] Prescrire International में एक अन्य समीक्षा ने डुलोक्सेटीन के साथ प्राप्त मध्यम दर्द राहत को नैदानिक रूप से महत्वहीन माना और नैदानिक परीक्षणों के परिणामों को असंतोषजनक माना। समीक्षक को व्यवहार में डुलोक्सेटीन निर्धारित करने का कोई कारण नहीं दिखा।[37] BMC Neurology में समीक्षकों द्वारा एकत्र किए गए तुलनात्मक डेटा ने संकेत दिया कि अमिट्रिप्टिलाइन, अन्य ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट और वेनलाफैक्सिन अधिक प्रभावी हो सकते हैं। हालांकि, लेखकों ने नोट किया कि डुलोक्सेटीन के पक्ष में सबूत बहुत अधिक ठोस हैं।[38] एक कोक्रेन समीक्षा ने निष्कर्ष निकाला कि दर्दनाक मधुमेह न्यूरोपैथी के इलाज में डुलोक्सेटीन की प्रभावकारिता के समर्थन में सबूत पर्याप्त थे और आगे के परीक्षणों को अन्य दवाओं के साथ तुलना पर ध्यान केंद्रित करना चाहिए।[23] एक क्रॉसओवर परीक्षण में पाया गया कि डुलोक्सेटीन, प्रीगाबालिन, और अमिट्रिप्टिलाइन ने दर्द से राहत के समान स्तर प्रदान किए।[39] डुलोक्सेटीन का मधुमेह न्यूरोपैथिक दर्द में दर्द से राहत पर गैबापेंटिन के समान प्रभाव है।[40] विभिन्न खुराक पर तुलना करने पर, मधुमेह न्यूरोपैथिक दर्द को दूर करने पर सबसे मजबूत प्रभाव 120 mg/d खुराक पर है।[40] डुलोक्सेटीन और प्रीगाबालिन का संयुक्त उपचार उन लोगों के लिए अतिरिक्त दर्द राहत प्रदान करता है जिनका दर्द एक दवा से पर्याप्त रूप से नियंत्रित नहीं होता है और यह सुरक्षित था।[39][41]

डुलोक्सेटीन मल्टीपल स्केलेरोसिस के रोगियों में न्यूरोपैथिक दर्द के प्रबंधन के लिए भी एक विकल्प है।[42]

फाइब्रोमायल्जिया और पुराना दर्द

डुलोक्सेटीन की एक समीक्षा में पाया गया कि इसने प्लेसबो की तुलना में दर्द और थकान को कम किया, और शारीरिक और मानसिक प्रदर्शन में सुधार किया।[43]

अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन (FDA) ने जून 2008 में फाइब्रोमायल्जिया के उपचार के लिए दवा को मंजूरी दी।[44][45]

डुलोक्सेटीन ऑस्टियोआर्थराइटिस से होने वाले पुराने दर्द के लिए उपयोगी हो सकती है।[46][47]

नवंबर 2010 में, FDA ने पुराने मस्कुलोस्केलेटल दर्द (chronic musculoskeletal pain) के इलाज के लिए ड्युलोक्सेटिन (duloxetine) को मंजूरी दी, जिसमें ऑस्टियोआर्थराइटिस और पीठ के निचले हिस्से में पुराना दर्द शामिल है।[48][49]

स्ट्रेस यूरिनरी इनकंटीनेंस (तनावपूर्ण मूत्र असंयम)

ड्युलोक्सेटिन को लिवर विषाक्तता और आत्महत्या की घटनाओं से जुड़ी चिंताओं के कारण स्ट्रेस यूरिनरी इनकंटीनेंस (तनावपूर्ण मूत्र असंयम) के लिए FDA की मंजूरी नहीं मिली; हालाँकि, इसे यूनाइटेड किंगडम में इस उपयोग के लिए मंजूरी दी गई थी, जहाँ इसे सर्जरी के बजाय स्ट्रेस यूरिनरी इनकंटीनेंस में एक अतिरिक्त दवा (add-on medication) के रूप में अनुशंसित किया जाता है।[50]

इनकंटीनेंस के उपचार में ड्युलोक्सेटिन की सुरक्षा और उपयोगिता का मूल्यांकन मेटा-विश्लेषणों और अभ्यास दिशानिर्देशों की एक श्रृंखला में किया गया है।

  • 2017 के एक मेटा-विश्लेषण में पाया गया कि इसके नुकसान फायदों के बराबर या उससे अधिक हैं।[51]
  • 2013 के एक मेटा-विश्लेषण ने निष्कर्ष निकाला कि ड्युलोक्सेटिन ने प्लेसबो की तुलना में इनकंटीनेंस के प्रकरणों को अधिक कम किया, जिसमें लोगों के प्रकरणों में 50% की कमी का अनुभव करने की संभावना प्लेसबो की तुलना में लगभग 56% अधिक थी। ड्युलोक्सेटिन-उपचारित विषयों में से 83% और प्लेसबो-उपचारित विषयों में से 45% ने प्रतिकूल प्रभावों का अनुभव किया।[52]
  • यूरोपीय यूरोलॉजी एसोसिएशन द्वारा प्रकाशित 2012 की समीक्षा और अभ्यास दिशानिर्देश ने निष्कर्ष निकाला कि नैदानिक परीक्षण डेटा ग्रेड 1a साक्ष्य प्रदान करता है कि ड्युलोक्सेटिन मूत्र असंयम में सुधार तो करता है लेकिन इसे पूरी तरह ठीक नहीं करता है और यह जठरांत्र संबंधी दुष्प्रभावों (मुख्य रूप से मतली और उल्टी) की उच्च दर का कारण बनता है, जिससे उपचार बंद करने की दर अधिक हो जाती है।[53]
  • नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर क्लिनिकल एंड हेल्थ एक्सीलेंस (सितंबर 2013 तक) अनुशंसा करता है कि ड्युलोक्सेटिन को नियमित रूप से प्रथम-पंक्ति उपचार के रूप में नहीं दिया जाना चाहिए, और इसे केवल उन महिलाओं के लिए द्वितीय-पंक्ति चिकित्सा के रूप में दिया जाना चाहिए जो सर्जरी से बचना चाहती हैं। दिशानिर्देश आगे बताता है कि महिलाओं को दवा के दुष्प्रभावों के बारे में परामर्श दिया जाना चाहिए।[54]

मतभेद (Contraindications)

निर्माता द्वारा निम्नलिखित मतभेद सूचीबद्ध किए गए हैं:[55]

  • अतिसंवेदनशीलता: ड्युलोक्सेटिन या किसी भी निष्क्रिय घटक के प्रति ज्ञात अतिसंवेदनशीलता वाले रोगियों में ड्युलोक्सेटिन का उपयोग वर्जित है।
  • मोनोअमाइन ऑक्सीडेज इनहिबिटर (MAOIs): MAOIs लेने वाले रोगियों में इसका एक साथ उपयोग वर्जित है।
  • अनियंत्रित नैरो-एंगल ग्लूकोमा: नैदानिक परीक्षणों में, सिम्बल्टा (Cymbalta) के उपयोग को मिड्रिएसिस (पुतली का फैलना) के बढ़ते जोखिम से जोड़ा गया था; इसलिए, अनियंत्रित नैरो-एंगल ग्लूकोमा वाले रोगियों में इसके उपयोग से बचना चाहिए, जिसमें मिड्रिएसिस अचानक स्थिति को खराब कर सकता है।
  • केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (CNS) पर कार्य करने वाली दवाएं: ड्युलोक्सेटिन के प्राथमिक CNS प्रभावों को देखते हुए, इसे अन्य केंद्रीय रूप से कार्य करने वाली दवाओं के साथ संयोजन में या उनके स्थान पर लेते समय सावधानी बरतनी चाहिए, जिसमें समान क्रियाविधि वाली दवाएं भी शामिल हैं।
  • ड्युलोक्सेटिन और थायोरिडाज़िन को एक साथ नहीं दिया जाना चाहिए।[note 1]

इसके अलावा, FDA ने जीवन के लिए खतरनाक दवा इंटरैक्शन पर रिपोर्ट दी है जो ट्रिप्टान (triptans) और सेरोटोनिन मार्गों पर कार्य करने वाली अन्य दवाओं के साथ एक साथ दिए जाने पर हो सकते हैं, जिससे सेरोटोनिन सिंड्रोम का खतरा बढ़ जाता है।[57]

सिरोसिस जैसी यकृत की दुर्बलता में भी ड्युलोक्सेटिन से बचना चाहिए।[58]

प्रतिकूल प्रभाव

मतली, तंद्रा (somnolence), अनिद्रा (insomnia), और चक्कर आना मुख्य दुष्प्रभाव हैं, जो लगभग 10-20% रोगियों द्वारा बताए गए हैं।[59]

मेजर डिप्रेसिव डिसऑर्डर (MDD) के लिए एक परीक्षण में, ड्युलोक्सेटिन-उपचारित रोगियों में सबसे अधिक रिपोर्ट किए गए उपचार-जनित प्रतिकूल घटनाएं मतली (34.7%), मुंह सूखना (22.7%), सिरदर्द (20.0%) और चक्कर आना (18.7%) थीं, और सिरदर्द को छोड़कर, इन्हें प्लेसबो समूह की तुलना में काफी अधिक बार रिपोर्ट किया गया था।[60] फाइब्रोमायल्जिया (fibromyalgia) के रोगियों के एक दीर्घकालिक अध्ययन में, जो ड्युलोक्सेटिन ले रहे थे, प्रतिकूल प्रभावों की आवृत्ति और प्रकार ऊपर बताए गए MDD परीक्षण के समान थे। दुष्प्रभाव हल्के से मध्यम थे, और समय के साथ उनकी तीव्रता कम होने की प्रवृत्ति थी।[61][62]

यौन रोग (Sexual dysfunction)

MDD के उपचार के लिए ड्युलोक्सेटिन के चार नैदानिक परीक्षणों में, यौन रोग प्लेसबो के साथ इलाज किए गए रोगियों की तुलना में ड्युलोक्सेटिन के साथ इलाज किए गए रोगियों में काफी अधिक बार हुआ, और यह अंतर केवल पुरुषों में देखा गया।[63][62] विशेष रूप से, सामान्य दुष्प्रभावों में उत्तेजित होने में कठिनाई, सेक्स में रुचि की कमी, और एनोर्गास्मिया (orgasm प्राप्त करने में परेशानी) शामिल हैं। यौन उत्तेजनाओं के प्रति प्रतिक्रिया में कमी या नुकसान और स्खलन संबंधी एनहेडोनिया (anhedonia) की भी सूचना दी गई है।[64] अवसादग्रस्त रोगियों में 6 महीने के अवलोकन अध्ययन में तुलना करने पर ड्युलोक्सेटिन और SSRIs के लिए उपचार-जनित यौन रोग की आवृत्ति समान थी।[65] ड्युलोक्सेटिन बनाम एस्सिटालोप्राम (escitalopram) के साथ इलाज किए गए MDD रोगियों में यौन रोग की दर उपचार के 4, 8 और 12 सप्ताह में काफी भिन्न नहीं थी, हालांकि प्रवृत्ति ड्युलोक्सेटिन के पक्ष में थी (ड्युलोक्सेटिन रोगियों के 33.3% ने यौन दुष्प्रभावों का अनुभव किया, जबकि एस्सिटालोप्राम प्राप्त करने वालों में 43.6% और प्लेसबो प्राप्त करने वालों में 25% ने अनुभव किया)।[64]

पोस्ट-SSRI यौन रोग (Post-SSRI sexual dysfunction)

मुख्य लेख: Post-SSRI sexual dysfunction

पोस्ट-SSRI यौन रोग (PSSD) एक आयाट्रोजेनिक (iatrogenic) स्थिति है जिसमें ड्युलोक्सेटिन सहित सेरोटोनिन रीपटेक इनहिबिटिंग एंटीडिप्रेसेंट्स को बंद करने के बाद भी यौन दुष्प्रभाव बने रहते हैं।[66][13] विशिष्ट लक्षणों में जननांग सुन्नता, आनंदहीन या कमजोर संभोग, कामेच्छा की कमी, और इरेक्टाइल डिस्फंक्शन (erectile dysfunction) शामिल हैं; गैर-यौन लक्षण जैसे भावनात्मक सुन्नता (emotional blunting) और संज्ञानात्मक हानि भी हो सकती है।[13] यह स्थिति सेरोटोनिन रीपटेक इनहिबिटर के थोड़े समय के संपर्क के बाद भी उत्पन्न हो सकती है और अनिश्चित काल तक बनी रह सकती है; वर्तमान में इसका कोई स्थापित उपचार नहीं है।[67] DSM-5 ने 2013 में नोट किया कि सेरोटोनिन रीपटेक इनहिबिटर-प्रेरित यौन रोग दवा बंद करने के बाद भी बनी रह सकती है।[68] 12,000 से अधिक पुरुषों के 2023 के एक पूर्वव्यापी कोहोर्ट अध्ययन ने सेरोटोनर्जिक एंटीडिप्रेसेंट्स (SNRIs सहित) के साथ इलाज किए गए रोगियों में अपरिवर्तनीय यौन रोग के जोखिम का अनुमान लगभग 0.46% लगाया, हालांकि वास्तविक प्रसार अनिश्चित बना हुआ है और स्थिति के कम रिपोर्ट किए जाने की संभावना है।[69][68]

2019 में, यूरोपीय मेडिसिन एजेंसी की फार्माकोविजिलेंस रिस्क असेसमेंट कमेटी (PRAC) ने ड्युलोक्सेटिन पर विशेष रूप से डेटा सहित साक्ष्यों की समीक्षा की और सिफारिश की कि सभी SSRIs और SNRIs के उत्पाद लेबल को यह बताने के लिए अपडेट किया जाए कि उपचार बंद होने के बाद भी यौन रोग लंबे समय तक रह सकता है।[70] हेल्थ कनाडा ने 2021 में इसी तरह के लेबल अपडेट किए।[68] 2024 में, ऑस्ट्रेलिया की थेराप्यूटिक गुड्स एडमिनिस्ट्रेशन ने इस जोखिम को दर्शाने के लिए सभी SSRI और SNRI उत्पाद जानकारी को संरेखित किया, यह देखते हुए कि ड्युलोक्सेटिन उन उत्पादों में से था जिन्हें लगातार यौन रोग के बारे में अद्यतन चेतावनियों की आवश्यकता थी।[71]

पसीना आना (Increased sweating)

ड्युलोक्सेटिन सामान्य से अधिक पसीना आने (हाइपरहाइड्रोसिस) का कारण भी बन सकता है।[72][73]

ड्युलोक्सेटिन पसीना क्यों बढ़ाता है, इसके पीछे की सटीक क्रियाविधि अभी पूरी तरह से समझ में नहीं आई है। हालाँकि, एक संभावित स्पष्टीकरण सहानुभूति तंत्रिका तंत्र (sympathetic nervous system) पर ड्युलोक्सेटिन की क्रिया में है। सहानुभूति तंत्रिकाएं मनुष्यों में थर्मोरेगुलेशन और पसीने को नियंत्रित करती हैं; जब नॉरएड्रेनालाईन का स्तर बढ़ जाता है (जैसा कि SNRIs के साथ देखा जाता है), तो यह पसीने की ग्रंथि की गतिविधि को उत्तेजित कर सकता है, जिससे पसीना बढ़ जाता है। नॉरपेनेफ्रिन रिलीज से सेरोटोनिन की उपलब्धता भी बढ़ सकती है जो रीपटेक को बाधित करने से होती है। ऐसा रिलीज नॉरएड्रेनालाईन द्वारा पोस्ट-सिनैप्टिक α-एड्रेनोसेप्टर्स के सक्रियण को बढ़ाता है और सुविधा प्रदान करता है, जो पसीने की ग्रंथि की गतिविधि को उत्तेजित कर सकता है, जिससे कुछ थ्रेसहोल्ड से ऊपर ड्युलोक्सेटिन की उच्च खुराक पर अधिक मात्रा में तरल स्राव होता है। अनुभव किए गए पसीने की मात्रा नॉरएड्रेनर्जिक टोन से प्रभावित हो सकती है, जो नॉरएड्रेनर्जिक और सेरोटोनर्जिक न्यूरॉन्स के बीच बातचीत से निर्धारित होती है।[74][75] इसलिए, चिकित्सीय एंटीडिप्रेसेंट उपचार के परिणामस्वरूप उच्च सीरम खुराक या सांद्रता (कुछ थ्रेसहोल्ड से ऊपर) पर, रोगी कम खुराक की तुलना में अधिक पसीना दिखा सकते हैं।[74]

वापसी (Withdrawal)

यह भी देखें: Antidepressant discontinuation syndrome

अन्य SSRIs और SNRIs के विपणन के दौरान, इन दवाओं को बंद करने पर प्रतिकूल घटनाओं की सहज रिपोर्ट आई है, विशेष रूप से जब अचानक बंद किया जाता है, जिसमें शामिल हैं: डिस्फोरिक मूड, चिड़चिड़ापन, आंदोलन, चक्कर आना, संवेदी गड़बड़ी (जैसे पेरेस्टेसिया जैसे ब्रेन जैप बिजली के झटके की संवेदनाएं), चिंता, भ्रम, सिरदर्द, सुस्ती, भावनात्मक अस्थिरता, अनिद्रा, हाइपोमेनिया, टिनिटस, और दौरे।

ड्युलोक्सेटिन के साथ उपचार बंद करते समय, निर्माता जब भी संभव हो, अचानक बंद करने के बजाय खुराक में धीरे-धीरे कमी करने की सलाह देता है। यदि खुराक कम करने के बाद या उपचार बंद करने पर असहनीय लक्षण होते हैं, तो पहले निर्धारित खुराक को फिर से शुरू करने पर विचार किया जा सकता है। इसके बाद, चिकित्सक खुराक को कम करना जारी रख सकता है लेकिन अधिक क्रमिक दर पर।

MDD के रोगियों के नौ सप्ताह तक के प्लेसबो-नियंत्रित नैदानिक परीक्षणों में, अचानक बंद करने के बाद ड्युलोक्सेटिन लेने वाले रोगियों में वापसी के लक्षणों का एक व्यवस्थित मूल्यांकन पाया गया कि निम्नलिखित लक्षण 2% से अधिक या उसके बराबर दर पर और प्लेसबो से बंद करने वालों की तुलना में ड्युलोक्सेटिन-उपचारित रोगियों में काफी अधिक दर पर हुए: चक्कर आना, मतली, सिरदर्द, पेरेस्टेसिया, उल्टी, चिड़चिड़ापन, और दुःस्वप्न।[76]

2012 में इंस्टीट्यूट फॉर सेफ मेडिकेशन प्रैक्टिसेज (ISMP) ने एक रिपोर्ट प्रकाशित की: "ड्युलोक्सेटिन और गंभीर वापसी के लक्षण"। रिपोर्ट शुरुआती नैदानिक अध्ययनों पर प्रकाश डालती है जिसमें पाया गया कि "अचानक बंद करने से 40-50% रोगियों में वापसी के प्रभाव हुए, उनमें से 10% गंभीर थे और लगभग आधे हल नहीं हुए थे जब एक या दो सप्ताह के बाद दुष्प्रभावों की निगरानी समाप्त हो गई थी"। 48 केस रिपोर्टों (2012 की पहली तिमाही में) में सूचीबद्ध वापसी के लक्षणों में गुस्सा, रोना, चक्कर आना और आत्महत्या के विचार शामिल थे। रिपोर्ट ने निष्कर्ष निकाला कि ड्युलोक्सेटिन को बंद करने के प्रभावों के बारे में अपर्याप्त जानकारी और स्पष्ट चेतावनियों की कमी थी और कई मामलों में वापसी के लक्षण "गंभीर, लगातार, या दोनों" हो सकते हैं, यह जोड़ते हुए कि "चिकित्सकों और फार्मासिस्टों के लिए निर्धारित जानकारी टेपरिंग के लिए यथार्थवादी कार्यक्रम या इन प्रतिक्रियाओं की संभावित घटना की स्पष्ट तस्वीर प्रदान नहीं करती है"।

आत्महत्या की प्रवृत्ति (Suicidality)

संयुक्त राज्य अमेरिका में, ड्युलोक्सेटिन सहित सभी एंटीडिप्रेसेंट्स में एक ब्लैक बॉक्स चेतावनी होती है जिसमें कहा गया है कि एंटीडिप्रेसेंट्स 25 वर्ष से कम आयु के व्यक्तियों में आत्महत्या का खतरा बढ़ा सकते हैं। यह चेतावनी FDA विशेषज्ञों के दो स्वतंत्र समूहों द्वारा किए गए सांख्यिकीय विश्लेषणों पर आधारित है, जिसमें बच्चों और किशोरों में आत्महत्या के विचारों और व्यवहार के जोखिम में 2-गुना वृद्धि, और 18-24 आयु वर्ग में आत्महत्या की प्रवृत्ति में 1.5-गुना वृद्धि पाई गई।[77][78][79] सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण परिणाम प्राप्त करने के लिए FDA ने मनोरोग संकेतों के लिए 11 एंटीडिप्रेसेंट्स के 295 परीक्षणों के परिणामों को जोड़ा। चूंकि नैदानिक परीक्षणों में आत्महत्या के विचार और व्यवहार दुर्लभ हैं, इसलिए अलग से ली गई किसी भी दवा के परिणाम आमतौर पर सांख्यिकीय महत्व तक नहीं पहुंचते हैं।

2005 में, अमेरिकी फूड एंड ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन (FDA) ने एक सार्वजनिक स्वास्थ्य सलाह जारी की जिसमें उल्लेख किया गया कि स्ट्रेस यूरिनरी इनकंटीनेंस (SUI) के उपचार के लिए ड्युलोक्सेटिन के ओपन-लेबल विस्तार परीक्षणों में भाग लेने वाली ज्यादातर मध्यम आयु वर्ग की महिलाओं के बीच आत्महत्या के प्रयासों की ग्यारह रिपोर्टें और आत्महत्या की प्रवृत्ति की तीन रिपोर्टें थीं। FDA ने भ्रमित करने वाले सामाजिक तनावों की संभावित भूमिका को "अस्पष्ट" बताया। SUI अध्ययन आबादी (9,400 रोगियों के आधार पर) में आत्महत्या के प्रयास की दर 100,000 व्यक्ति-वर्षों पर 400 होने की गणना की गई थी। यह दर मध्यम आयु वर्ग की अमेरिकी महिलाओं के बीच आत्महत्या के प्रयास की दर से 2.5 गुना से अधिक है जो प्रकाशित अध्ययनों में बताई गई है, यानी 100,000 व्यक्ति-वर्षों पर 150 से 160। इसके अलावा, SUI के बिना एक स्वस्थ महिला स्वयंसेवक में सिम्बल्टा नैदानिक फार्माकोलॉजी अध्ययन में आत्महत्या से एक मौत की सूचना मिली थी। अवसाद या मधुमेह न्यूरोपैथिक दर्द के लिए सिम्बल्टा के नियंत्रित परीक्षणों में आत्महत्या की प्रवृत्ति में कोई वृद्धि नहीं बताई गई थी।[80]

पोस्ट-मार्केटिंग रिपोर्ट

ड्युलोक्सेटिन थेरेपी से अस्थायी रूप से जुड़ी प्रतिकूल घटनाओं में दाने शामिल हैं, जो शायद ही कभी रिपोर्ट किए गए हैं, और निम्नलिखित प्रतिकूल घटनाएं, जो बहुत कम रिपोर्ट की गई हैं: एलानिन एमिनोट्रांस्फरेज़ में वृद्धि, क्षारीय फॉस्फेट में वृद्धि, एनाफिलेक्टिक प्रतिक्रिया, एंजियोन्यूरोटिक एडिमा, एस्पार्टेट एमिनोट्रांस्फरेज़ में वृद्धि, बिलीरुबिन में वृद्धि, ग्लूकोमा, हेपेटोटॉक्सिसिटी, हाइपोनेट्रेमिया, पीलिया, ऑर्थोस्टेटिक हाइपोटेंशन (विशेष रूप से उपचार की शुरुआत में), स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम, सिंकोप (विशेष रूप से शुरुआत में), और अर्टिकेरिया।[81]

फार्माकोलॉजी

क्रिया की विधि (Mechanism of action)

बाइंडिंग प्रोफाइल[82][83]
रिसेप्टर Ki (nM)
SERT 0.7~0.8
NET 7.5
DAT 240
5-HT2A 504
5-HT2C 916
5-HT6 419

डुलोक्सेटीन (Duloxetine) केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में सेरोटोनिन (5-HT) और नॉरपेनेफ्रिन (NE) के पुनरावशोषण (reuptake) को रोकता है। डुलोक्सेटीन विशेष रूप से प्रीफ्रंटल कॉर्टेक्स में डोपामाइन (DA) को बढ़ाता है, जहाँ DA पुनरावशोषण पंप कम होते हैं। यह NE पुनरावशोषण पंपों (NET) के अवरोध के माध्यम से होता है, जिसके बारे में माना जाता है कि यह DA और NE के पुनरावशोषण को नियंत्रित करता है।[84] हालाँकि, डुलोक्सेटीन की डोपामिनर्जिक, कोलिनेर्जिक, हिस्टामिनर्जिक, ओपिओइड, ग्लूटामेट और GABA ट्रांसपोर्टरों के लिए कोई महत्वपूर्ण आत्मीयता (affinity) नहीं है, और इसलिए इसे 5-HT और NE ट्रांसपोर्टरों पर एक चयनात्मक पुनरावशोषण अवरोधक (selective reuptake inhibitor) माना जा सकता है। डुलोक्सेटीन व्यापक मेटाबॉलिज्म (चयापचय) से गुजरता है, लेकिन इसके प्रमुख परिसंचारी मेटाबोलाइट्स औषधीय गतिविधि में महत्वपूर्ण योगदान नहीं देते हैं।[85][86]

चूहे के सेरेब्रल कॉर्टेक्स से अलग किए गए सिनैप्टोसोमल तैयारियों का उपयोग करके किए गए इन विट्रो बाइंडिंग अध्ययनों ने संकेत दिया कि डुलोक्सेटीन, नॉरपेनेफ्रिन पुनरावशोषण की तुलना में सेरोटोनिन पुनरावशोषण को रोकने में लगभग 3 गुना अधिक शक्तिशाली था।[87]

फार्माकोकाइनेटिक्स (औषधगतिकी)

अवशोषण

डुलोक्सेटीन एसिड के प्रति संवेदनशील (acid labile) है, और पेट में इसके क्षरण को रोकने के लिए इसे एंटरिक कोटिंग के साथ तैयार किया जाता है। डुलोक्सेटीन की मौखिक जैवउपलब्धता (bioavailability) अच्छी है, जो 60 मिलीग्राम की एक खुराक के बाद औसतन 50% होती है।[8] अवशोषण शुरू होने में औसतन 2 घंटे की देरी होती है और अधिकतम प्लाज्मा सांद्रता खुराक के लगभग 6 घंटे बाद होती है। भोजन या सोते समय दवा लेने का डुलोक्सेटीन की Cmax पर कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं पड़ता है, लेकिन यह चरम सांद्रता तक पहुँचने के समय को 4 घंटे तक विलंबित कर देता है।[86][8] यह देरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल गतिशीलता में कमी के कारण होती है, और यह क्षेत्रफल के नीचे का वक्र (area under curve) और अर्ध-आयु (half-life) को क्रमशः केवल 11% और 18% तक कम करती है; इसलिए, किसी खुराक समायोजन या दिन के समय के प्रतिबंध की आवश्यकता नहीं है।[8] उपचार की स्थिति के आधार पर, डुलोक्सेटीन दिन में एक बार या दो बार लिया जाता है।[3][8]

वितरण

डुलोक्सेटीन मानव प्लाज्मा में प्रोटीन के साथ अत्यधिक रूप से बंधा (>90%) होता है, जो मुख्य रूप से एल्ब्यूमिन और α1-एसिड ग्लाइकोप्रोटीन से जुड़ता है। वितरण का आयतन (Volume of distribution) लगभग 1640 liters है।[8][3]

मेटाबॉलिज्म

डुलोक्सेटीन मुख्य रूप से दो साइटोक्रोम P450 आइसोज़ाइम्स, CYP2D6 और CYP1A2 के माध्यम से यकृत चयापचय (hepatic metabolism) से गुजरता है। परिसंचारी मेटाबोलाइट्स औषधीय रूप से निष्क्रिय होते हैं। डुलोक्सेटीन एक मध्यम CYP2D6 अवरोधक है।[3]

उन्मूलन (Elimination)

20 mg या 40 mg की एकल मौखिक खुराक में प्रशासित डुलोक्सेटीन की प्लाज्मा उन्मूलन अर्ध-आयु 10 ± - hours[8][3] है और इसकी फार्माकोकाइनेटिक्स चिकित्सीय सूचकांक (Therapeutic index) सीमा पर खुराक के समानुपाती होती है।[3] स्थिर-अवस्था सांद्रता (Steady-state concentration) आमतौर पर 3 दिनों के बाद प्राप्त होती है।[8][3] मूत्र में अपरिवर्तित डुलोक्सेटीन की केवल सूक्ष्म मात्रा (<1%) मौजूद होती है और खुराक का अधिकांश हिस्सा (लगभग 70%) मूत्र में डुलोक्सेटीन के मेटाबोलाइट्स के रूप में दिखाई देता है, जिसमें लगभग 20% मल के माध्यम से उत्सर्जित होता है।[3]

धूम्रपान डुलोक्सेटीन की सांद्रता में कमी से जुड़ा है।[8][88][89]

अनुसंधान

माना जाता है कि प्रमुख अवसादग्रस्तता विकार (Major depressive disorder) आंशिक रूप से केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के भीतर प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स में वृद्धि के कारण होता है।[90][91] अवसादरोधी दवाएं, जिनमें डुलोक्सेटीन के समान कार्य करने वाली दवाएं (जैसे सेरोटोनिन चयापचय अवरोध) शामिल हैं, प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकाइन गतिविधि में कमी और एंटी-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स में वृद्धि का कारण बनती हैं;[92] यह तंत्र अवसाद पर डुलोक्सेटीन के प्रभाव पर लागू हो सकता है, लेकिन डुलोक्सेटीन थेरेपी के लिए विशिष्ट साइटोकिन्स पर शोध अपर्याप्त है।[93][94] साइटोकिन्स इम्यूनोरेगुलेटरी अणु हैं जो मानव प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया में कार्य करते हैं। कुछ साइटोकिन्स प्रो-इंफ्लेमेटरी होते हैं और सूजन के विकास में योगदान करते हैं, जबकि अन्य एंटी-इंफ्लेमेटरी होते हैं और प्रो-इंफ्लेमेटरी प्रतिक्रिया को नियंत्रित करने में मदद करते हैं।[95] डुलोक्सेटीन प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स जैसे इंटरल्यूकिन-1 बीटा (IL-1β), ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर-अल्फा (TNF-α), और इंटरल्यूकिन 6 (IL-6) के उत्पादन को कम कर सकता है और एंटी-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स जैसे इंटरल्यूकिन 10 (IL-10) के उत्पादन को बढ़ा सकता है,[92][96][97] हालाँकि, इन प्रभावों के पीछे के तंत्र अच्छी तरह से स्पष्ट नहीं हैं, विभिन्न संदर्भों में साइटोकाइन उत्पादन पर डुलोक्सेटीन के प्रभाव के बारे में मिश्रित निष्कर्ष रहे हैं, और परिणाम अनिर्णायक हैं।[98][99][100][101]

डुलोक्सेटीन की पेरिऑपरेटिव अवधि में ओपिओइड उपयोग को कम करने की क्षमता के लिए जांच की जा रही है क्योंकि डुलोक्सेटीन का प्रशासन ओपिओइड की खपत को कम करने और ओपिओइड से संबंधित दुष्प्रभावों और निर्भरता के जोखिम को कम करने में मदद कर सकता है। टोटल हिप आर्थ्रोप्लास्टी (THA) या टोटल नी आर्थ्रोप्लास्टी (TKA) में, डुलोक्सेटीन पर दर्द से राहत प्रदान करने के लिए शोध किया जा रहा है; अध्ययनों ने प्रदर्शित किया है कि यह प्रतिकूल दवा घटनाओं के बढ़ते जोखिम के बिना सर्जरी के बाद कई हफ्तों तक दर्द को कम कर सकता है, जो यह सुझाव देता है कि डुलोक्सेटीन THA या TKA से गुजरने वाले रोगियों के लिए एक मल्टीमॉडल प्रबंधन आहार का एक मूल्यवान घटक हो सकता है।[102] इसके अलावा, डुलोक्सेटीन THA या TKA के बाद पोस्टऑपरेटिव मतली और उल्टी को कम कर सकता है, जो एनेस्थीसिया और ओपिओइड के सामान्य दुष्प्रभाव हैं: यह अतिरिक्त लाभ रोगी के आराम और संतुष्टि में सुधार कर सकता है, जिससे संभावित रूप से रिकवरी परिणामों में वृद्धि हो सकती है।[102]

इतिहास

Cymbalta (डुलोक्सेटीन) 60mg

डुलोक्सेटीन को एली लिली एंड कंपनी (Eli Lilly and Company) के शोधकर्ताओं द्वारा बनाया गया था। डेविड रॉबर्टसन; फ्लुओक्सेटीन के सह-आविष्कारक डेविड वोंग; और जोसेफ क्रुशिन्स्की को 1986 में दायर और 1990 में स्वीकृत पेटेंट आवेदन पर आविष्कारकों के रूप में सूचीबद्ध किया गया है।[103] डुलोक्सेटीन के रेसेमिक (racemic) रूप, जिसे LY227942 के रूप में जाना जाता है, के आविष्कार पर पहला प्रकाशन 1988 में किया गया था।[104] (+)-एनैन्टीओमर (enantiomer), जिसे LY248686 निर्दिष्ट किया गया था, को आगे के अध्ययनों के लिए चुना गया था, क्योंकि इसने चूहे के सिनैप्टोसोम में सेरोटोनिन पुनरावशोषण को (–)-एनैन्टीओमर की तुलना में दोगुना रोक दिया था। इस अणु का नाम बाद में डुलोक्सेटीन रखा गया।[105]

2001 में, लिली ने अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन (FDA) के साथ डुलोक्सेटीन के लिए एक नई दवा आवेदन (NDA) दायर किया। हालाँकि, 2003 में, FDA ने "विनिर्माण और नियंत्रण के दृष्टिकोण से इस आवेदन को अनुमोदनीय नहीं होने की सिफारिश की" क्योंकि इंडियानापोलिस में एली लिली की तैयार उत्पाद विनिर्माण सुविधा में "महत्वपूर्ण cGMP (वर्तमान गुड मैन्युफैक्चरिंग प्रैक्टिस) उल्लंघन" थे। इसके अतिरिक्त, "संभावित यकृत विषाक्तता" और QTc अंतराल का लंबा होना एक चिंता के रूप में उभरा। FDA विशेषज्ञों ने निष्कर्ष निकाला कि "डुलोक्सेटीन ट्रांसएमिनेस वृद्धि के रूप में हेपेटोटॉक्सिसिटी (यकृत विषाक्तता) का कारण बन सकता है। यह अधिक गंभीर यकृत चोट का कारण बनने में भी एक कारक हो सकता है, लेकिन NDA डेटाबेस में ऐसे कोई मामले नहीं हैं जो स्पष्ट रूप से इसे प्रदर्शित करते हों। इथेनॉल की उपस्थिति में डुलोक्सेटीन का उपयोग यकृत पर इथेनॉल के हानिकारक प्रभाव को बढ़ा सकता है।" FDA ने "नियमित रक्तचाप निगरानी" की भी सिफारिश की, क्योंकि उच्च रक्तचाप रीडिंग में खुराक-निर्भर वृद्धि हुई थी, जिसमें 120 मिलीग्राम की नई उच्चतम अनुशंसित खुराक भी शामिल थी, "जहाँ 24% रोगियों में 140/90 की एक या अधिक [उच्च] रक्तचाप रीडिंग थी, जबकि प्लेसबो रोगियों में यह 9% थी।"[106][14]

विनिर्माण संबंधी मुद्दों के समाधान के बाद, निर्धारित जानकारी में यकृत विषाक्तता चेतावनी को शामिल किया गया, और अनुवर्ती अध्ययनों से पता चला कि डुलोक्सेटीन QTc अंतराल के लंबे होने का कारण नहीं बनता है, डुलोक्सेटीन को 2004 में अवसाद और मधुमेह न्यूरोपैथी के लिए FDA द्वारा अनुमोदित किया गया था।[107] 2007 में, हेल्थ कनाडा ने अवसाद और मधुमेह परिधीय न्यूरोपैथिक दर्द के उपचार के लिए डुलोक्सेटीन को मंजूरी दी।[108]

डुलोक्सेटीन को 2004 में यूरोपीय संघ (EU) में स्ट्रेस यूरिनरी इनकंटीनेंस (SUI) के उपयोग के लिए अनुमोदित किया गया था।[6] 2005 में, लिली ने अमेरिका में स्ट्रेस यूरिनरी इनकंटीनेंस (SUI) के लिए डुलोक्सेटीन आवेदन वापस ले लिया, यह कहते हुए कि FDA के साथ चर्चा ने संकेत दिया कि "एजेंसी इस समय अनुमोदन देने के लिए तैयार नहीं है ... प्रस्तुत डेटा पैकेज के आधार पर।" एक साल बाद, लिली ने अमेरिकी बाजार में इस संकेत (indication) का पीछा करना छोड़ दिया।[109][110]

FDA ने फरवरी 2007 में सामान्यीकृत चिंता विकार (generalized anxiety disorder) के उपचार के लिए डुलोक्सेटीन को मंजूरी दी।[111]

Cymbalta ने 2012 में लगभग 5 बिलियन की बिक्री की, जिसमें से 4 बिलियन डॉलर अमेरिका में थी, लेकिन इसका पेटेंट संरक्षण 1 जनवरी 2014 को समाप्त हो गया। लिली को 30 जून 2013 के बाद छह महीने का विस्तार मिला, किशोरों में अवसाद के उपचार के लिए परीक्षण के बाद, जो अतिरिक्त बिक्री में $1.5 बिलियन का उत्पादन कर सकता है।[112][113]

पहला जेनेरिक डुलोक्सेटीन एक भारतीय दवा कंपनी डॉ. रेड्डीज लैबोरेटरीज (Dr. Reddy's Laboratories) द्वारा विपणन किया गया था।[114]

15 जून, 2026 को, संयुक्त राज्य अमेरिका के खाद्य एवं औषधि प्रशासन (Food & Drug Administration) ने घोषणा की कि न्यू जर्सी स्थित ब्रेकेनरिज फार्मास्युटिकल, इंक. (Breckenridge Pharmaceutical, Inc.) 30-मिलीग्राम खुराक में डुलोक्सेटीन विलंबित-रिलीज कैप्सूल की 14,729 बोतलों को वापस मंगा रहा है, जो 1,000-गिनती वाली बोतलों में निहित हैं, कैंसरकारी पदार्थ नाइट्रोसामाइन की उपस्थिति का पता चलने के बाद।[115]

यह भी देखें

व्याख्यात्मक नोट्स

  1. ↑ ड्युलोक्सेटिन CYP2D6 को मध्यम रूप से बाधित करता है, जिससे चयापचय की दर कम हो जाती है और इस प्रकार थायोरिडाज़िन की सांद्रता बढ़ जाती है। यह वृद्धि रोगी में घातक वेंट्रिकुलर अतालता (ventricular arrhythmias) के जोखिम को बढ़ाती है।[56]

संदर्भ

  1. ↑ 1.0 1.1 Duloxetine. Drugs.com.
  2. ↑ (31 March 2023). RDC Nº 784 - Listas de Substâncias Entorpecentes, Psicotrópicas, Precursoras e Outras sob Controle Especial. Diário Oficial da União.
  3. ↑ 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 Cymbalta- duloxetine hydrochloride capsule, delayed release. DailyMed.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 (17 September 2018). Cymbalta EPAR. European Medicines Agency (EMA).
  5. ↑ (22 December 2004). Cymbalta PI. Union Register of medicinal products.
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 (17 September 2018). Yentreve EPAR. European Medicines Agency (EMA).
  7. ↑ (13 August 2004). Yentreve PI. Union Register of medicinal products.
  8. ↑ 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 (May 2011). "Duloxetine: clinical pharmacokinetics and drug interactions". Clinical Pharmacokinetics. 50 (5) 281–294. doi:10.2165/11539240-000000000-00000.
  9. ↑ 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 Duloxetine. Monograph.
  10. ↑ Medications for OCD. International OCD Foundation.
  11. ↑ 11.0 11.1 (2018). "British national formulary: BNF 76". 364–365. Pharmaceutical Press. ISBN 978-0-85711-338-2.
  12. ↑ 12.0 12.1 Duloxetine: Uses, Side Effects, Dosage, Warnings. Drugs.com.
  13. ↑ 13.0 13.1 13.2 (2022). "Diagnostic criteria for enduring sexual dysfunction after treatment with antidepressants, finasteride and isotretinoin". International Journal of Risk & Safety in Medicine. 33 (1) 65–76. doi:10.3233/JRS-210023.
  14. ↑ 14.0 14.1 (24 December 1999). Drug Approval Package: Cymbalta (Duloxetine Hydrochloride) NDA #021427. U.S. Food and Drug Administration (FDA).
  15. ↑ Top 300 of 2023. ClinCalc.
  16. ↑ Duloxetine Drug Usage Statistics, United States, 2014 - 2023. ClinCalc.
  17. ↑ 2010
  18. ↑ (May 2011). "Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation". Neurology. 76 (20) 1758–65. doi:10.1212/WNL.0b013e3182166ebe.
  19. ↑ (June 2014). "Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline". Journal of Clinical Oncology. 32 (18) 1941–1967. doi:10.1200/JCO.2013.54.0914.
  20. ↑ (June 2012). "[Drug therapy of fibromyalgia syndrome. Systematic review, meta-analysis and guideline]". Schmerz. 26 (3) 297–310. doi:10.1007/s00482-012-1172-2.
  21. ↑ (June 2011). "Evidence-based guideline: treatment of painful diabetic neuropathy--report of the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, the American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine & Rehabilitation". Muscle & Nerve. 43 (6) 910–7. doi:10.1002/mus.22092.
  22. ↑ (September 2010). "EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision". European Journal of Neurology. 17 (9) 1113–e88. doi:10.1111/j.1468-1331.2010.02999.x.
  23. ↑ 23.0 23.1 (January 2014). "Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 1 (1). doi:10.1002/14651858.CD007115.pub3.
  24. ↑ (June 2014). Towards better patient care: drugs to avoid in 2014. Prescrire International. 23 (150) 161–5.
  25. ↑ (2024). "Update on Treating Painful Diabetic Peripheral Neuropathy: A Review of Current US Guidelines with a Focus on the Most Recently Approved Management Options". J Pain Res. 17 1005–1028. doi:10.2147/JPR.S442595.
  26. ↑ (February 2025). "Beneficial and harmful effects of duloxetine versus placebo, 'active placebo' or no intervention for adults with major depressive disorder: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis of randomised clinical trials". BMJ Open. 15 (2). doi:10.1136/bmjopen-2023-082853.
  27. ↑ (October 2012). "Duloxetine versus other anti-depressive agents for depression". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012 (10). doi:10.1002/14651858.cd006533.pub2.
  28. ↑ (April 2018). "Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis". Lancet. 391 (10128) 1357–1366. doi:10.1016/S0140-6736(17)32802-7.
  29. ↑ (13 October 2013). Loss of Cymbalta patent a major blow for Eli Lilly. Indianapolis Star.
  30. ↑ (2009). "Duloxetine: a review of its use in the treatment of generalized anxiety disorder". CNS Drugs. 23 (6) 523–41. doi:10.2165/00023210-200923060-00006.
  31. ↑ (December 2013). "Generalized anxiety disorder". Annals of Internal Medicine. 159 (11) ITC6–1, ITC6–2, ITC6–3, ITC6–4, ITC6–5, ITC6–6, ITC6–7, ITC6–8, ITC6–9, ITC6–10, ITC6–11; quiz ITC6–12. doi:10.7326/0003-4819-159-11-201312030-01006.
  32. ↑ (November 2023). "Pharmacological and Nonpharmacological Treatments for Painful Diabetic Peripheral Neuropathy". Diabetes Metab J. 47 (6) 743–756. doi:10.4093/dmj.2023.0018.
  33. ↑ (July 2005). "Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy". Pain. 116 (1–2) 109–18. doi:10.1016/j.pain.2005.03.029.
  34. ↑ (2005). "A double-blind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral neuropathic pain". Pain Medicine. 6 (5) 346–56. doi:10.1111/j.1526-4637.2005.00061.x.
  35. ↑ (3 September 2004). Application number 21-733. Medical review(s).. U.S. Food and Drug Administration (FDA).
  36. ↑ (July 2007). "Effects of treatments for symptoms of painful diabetic neuropathy: systematic review". BMJ. 335 (7610) 87. doi:10.1136/bmj.39213.565972.AE.
  37. ↑ (October 2006). "Duloxetine: new indication. Depression and diabetic neuropathy: too many adverse effects". Prescrire International. 15 (85) 168–72.
  38. ↑ (August 2008). "Duloxetine for painful diabetic neuropathy and fibromyalgia pain: systematic review of randomised trials". BMC Neurology. 8. doi:10.1186/1471-2377-8-29.
  39. ↑ 39.0 39.1 (6 April 2023). Combination therapy for painful diabetic neuropathy is safe and effective. NIHR Evidence. doi:10.3310/nihrevidence_57470.
  40. ↑ 40.0 40.1 (June 2024). "Effectiveness of Duloxetine versus Other Therapeutic Modalities in Patients with Diabetic Neuropathic Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis". Pharmaceuticals (Basel). 17 (7) 856. doi:10.3390/ph17070856.
  41. ↑ (August 2022). "Comparison of amitriptyline supplemented with pregabalin, pregabalin supplemented with amitriptyline, and duloxetine supplemented with pregabalin for the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain (OPTION-DM): a multicentre, double-blind, randomised crossover trial". Lancet. 400 (10353) 680–690. doi:10.1016/s0140-6736(22)01472-6.
  42. ↑ (March 2024). "Pharmacological and Non-pharmacological Approaches for the Management of Neuropathic Pain in Multiple Sclerosis". CNS Drugs. 38 (3) 205–224. doi:10.1007/s40263-024-01072-5.
  43. ↑ (October 2008). "Duloxetine for the treatment of fibromyalgia". Drugs of Today. 44 (10) 725–34. doi:10.1358/dot.2008.44.10.1269675.
  44. ↑ (16 June 2008). FDA Approves Cymbalta for the Management of Fibromyalgia. Eli Lilly Co..
  45. ↑ Drug Approval Package: Cymbalta (duloxetine hydrochloride) NDA #022148. U.S. Food and Drug Administration (FDA).
  46. ↑ (January 2012). "A systematic review of duloxetine for osteoarthritic pain: what is the number needed to treat, number needed to harm, and likelihood to be helped or harmed?". Postgraduate Medicine. 124 (1) 83–93. doi:10.3810/pgm.2012.01.2521.
  47. ↑ (March 2014). "The efficacy of duloxetine, non-steroidal anti-inflammatory drugs, and opioids in osteoarthritis: a systematic literature review and meta-analysis". BMC Musculoskeletal Disorders. 15. doi:10.1186/1471-2474-15-76.
  48. ↑ (4 November 2010). FDA clears Cymbalta to treat chronic musculoskeletal pain. U.S. Food and Drug Administration (FDA).
  49. ↑ (16 September 2011). Drug Approval Package: Cymbalta (duloxetine hydrochloride) NDA #022516. U.S. Food and Drug Administration (FDA).
  50. ↑ 2006
  51. ↑ (February 2017). "Considering benefits and harms of duloxetine for treatment of stress urinary incontinence: a meta-analysis of clinical study reports". CMAJ. 189 (5) E194–E203. doi:10.1503/cmaj.151104.
  52. ↑ (June 2013). "The role of duloxetine in stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis". International Urology and Nephrology. 45 (3) 679–86. doi:10.1007/s11255-013-0410-6.
  53. ↑ www.uroweb.org.
  54. ↑ Urinary incontinence Introduction CG171.
  55. ↑ Eli Lilly and Company.
  56. ↑ (June 2007). "The effects of supratherapeutic doses of duloxetine on blood pressure and pulse rate". Journal of Cardiovascular Pharmacology. 49 (6) 384–393. doi:10.1097/FJC.0b013e31804d1cce.
  57. ↑ (14 August 2013). Information for Healthcare Professionals: Duloxetine (marketed as Cymbalta) – Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) or Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRIs) and 5-Hydroxytryptamine Receptor Agonists (Triptans). U.S. Food and Drug Administration (FDA).
  58. ↑ (February 2024). "The Safe Use of Analgesics in Patients with Cirrhosis: A Narrative Review". Am J Med. 137 (2) 99–106. doi:10.1016/j.amjmed.2023.10.022.
  59. ↑ Cymbalta package insert. Indianapolis, IN: Eli Lilly Pharmaceuticals; 2004, September.
  60. ↑ (May 2006). "Duloxetine 60 mg once daily in the treatment of milder major depressive disorder". International Journal of Clinical Practice. 60 (5) 613–20. doi:10.1111/j.1368-5031.2006.00956.x.
  61. ↑ (June 2009). "A 1-year safety and efficacy study of duloxetine in patients with fibromyalgia". The Clinical Journal of Pain. 25 (5) 365–75. doi:10.1097/ajp.0b013e31819be587.
  62. ↑ 62.0 62.1 Cymbalta - FDA prescribing information, side effects and uses. Drugs.com.
  63. ↑ (2006). "The safety and tolerability of duloxetine compared with paroxetine and placebo: a pooled analysis of 4 clinical trials". Primary Care Companion to the Journal of Clinical Psychiatry. 8 (4) 212–9. doi:10.4088/pcc.v08n0404.
  64. ↑ 64.0 64.1 (July 2007). "Changes in sexual functioning associated with duloxetine, escitalopram, and placebo in the treatment of patients with major depressive disorder". The Journal of Sexual Medicine. 4 (4 Pt 1) 917–29. doi:10.1111/j.1743-6109.2007.00520.x.
  65. ↑ (November 2011). "Treatment-emergent sexual dysfunction with SSRIs and duloxetine: effectiveness and functional outcomes over a 6-month observational period". International Journal of Psychiatry in Clinical Practice. 15 (4) 242–54. doi:10.3109/13651501.2011.590209.
  66. ↑ (January 2018). "Post-SSRI Sexual Dysfunction: A Literature Review". Sexual Medicine Reviews. 6 (1) 29–34. doi:10.1016/j.sxmr.2017.07.002.
  67. ↑ (2018). "Enduring sexual dysfunction after treatment with antidepressants, 5α-reductake inhibitors and isotretinoin: 300 cases". International Journal of Risk & Safety in Medicine. 29 (3–4) 125–134. doi:10.3233/JRS-180744.
  68. ↑ 68.0 68.1 68.2 (2024). "Post-SSRI sexual dysfunction: barriers to quantifying incidence and prevalence". Epidemiology and Psychiatric Sciences. 33 (5). doi:10.1017/S2045796024000532.
  69. ↑ (April 2023). "Estimating the risk of irreversible post-SSRI sexual dysfunction (PSSD) due to serotonergic antidepressants". Annals of General Psychiatry. 22 (1). doi:10.1186/s12991-023-00447-0.
  70. ↑ (11 June 2019). PRAC recommendations on signals adopted at the 13–16 May 2019 PRAC meeting. European Medicines Agency.
  71. ↑ (23 May 2024). Updated warnings about persistent sexual dysfunction for antidepressants. Therapeutic Goods Administration.
  72. ↑ Duloxetine (Oral Route) Side Effects - Mayo Clinic. Mayo Clinic.
  73. ↑ (September 2015). "Excessive sweating induced by interaction between agomelatine and duloxetine hydrochloride: case report and review of the literature". Wien Klin Wochenschr. 127 (17–18) 703–6. doi:10.1007/s00508-014-0688-0.
  74. ↑ 74.0 74.1 (January 2010). "To sweat or not to sweat? A hypothesis on the effects of venlafaxine and SSRIs". Med Hypotheses. 74 (1) 155–7. doi:10.1016/j.mehy.2009.07.011.
  75. ↑ (2023). Hyperhidrosis in sleep disorders – A narrative review of mechanisms and clinical significance. Journal of Sleep Research. 32 (1). doi:10.1111/jsr.13660.
  76. ↑ (December 2005). "Symptoms following abrupt discontinuation of duloxetine treatment in patients with major depressive disorder". Journal of Affective Disorders. 89 (1–3) 207–12. doi:10.1016/j.jad.2005.09.003.
  77. ↑ Antidepressants and Suicidality in Adults: Statistical Evaluation. (Presentation at Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee; December 13, 2006). Food and Drug Administration.
  78. ↑ (17 November 2006). Clinical review: relationship between antidepressant drugs and suicidality in adults. Overview for December 13 Meeting of Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee (PDAC). 11–74.
  79. ↑ (17 November 2006). Statistical Evaluation of Suicidality in Adults Treated with Antidepressants. Overview for December 13 Meeting of Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee (PDAC). 75–140.
  80. ↑ Historical Information on Duloxetine hydrochloride (marketed as Cymbalta). U.S. Food and Drug Administration (FDA).
  81. ↑ Duloxetine Side Effects, and Drug Interactions. RxList Monographs.
  82. ↑ (December 2001). "Comparative affinity of duloxetine and venlafaxine for serotonin and norepinephrine transporters in vitro and in vivo, human serotonin receptor subtypes, and other neuronal receptors". Neuropsychopharmacology. 25 (6) 871–80. doi:10.1016/S0893-133X(01)00298-6.
  83. ↑ (2015). Top Drugs: Their History, Pharmacology, and Syntheses. Oxford University Press. ISBN 978-0-19-936258-5.
  84. ↑ (2013). "Stahl's Essential Pharmacology". 305, 308, 309. Cambridge University Press.
  85. ↑ (September 2005). "SNRIs: their pharmacology, clinical efficacy, and tolerability in comparison with other classes of antidepressants". CNS Spectrums. 10 (9) 732–47. doi:10.1017/s1092852900019726.
  86. ↑ 86.0 86.1 (2005). "The dual transporter inhibitor duloxetine: a review of its preclinical pharmacology, pharmacokinetic profile, and clinical results in depression". Current Pharmaceutical Design. 11 (12) 1475–93. doi:10.2174/1381612053764805.
  87. ↑ (October 2015). "Duloxetine, an antidepressant with analgesic properties - a preliminary analysis". Romanian Journal of Anaesthesia and Intensive Care. 22 (2) 123–128.
  88. ↑ (July 2008). "The influence of smoking on the serum level of duloxetine". Pharmacopsychiatry. 41 (4) 151–155. doi:10.1055/s-2008-1073173.
  89. ↑ Duloxetine 60mg gastro-resistant capsules - Summary of Product Characteristics (SmPC) - (emc). www.medicines.org.uk.
  90. ↑ (August 2015). "Inflammatory cytokine-associated depression". Brain Res. 1617 113–25. doi:10.1016/j.brainres.2014.06.032.
  91. ↑ (June 2007). Cytokine imbalance in the pathophysiology of major depressive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 31 (5) 1044–53. doi:10.1016/j.pnpbp.2007.03.004.
  92. ↑ 92.0 92.1 (March 2013). "Might different cytokine trends in depressed patients receiving duloxetine indicate differential biological backgrounds". J Affect Disord. 145 (3) 300–7. doi:10.1016/j.jad.2012.08.007.
  93. ↑ (2010). "The effect of newer serotonin-noradrenalin antidepressants on cytokine production: a review of the current literature". International Journal of Immunopathology and Pharmacology. 23 (2) 417–22. doi:10.1177/039463201002300204.
  94. ↑ (November 2011). "The Effect of Antidepressant Medication Treatment on Serum Levels of Inflammatory Cytokines: A Meta-Analysis". Neuropsychopharmacology. 36 (12) 2452–59. doi:10.1038/npp.2011.132.
  95. ↑ (April 2000). "Anti-inflammatory cytokines". Chest. 117 (4) 1162–72. doi:10.1378/chest.117.4.1162.
  96. ↑ (October 2024). "Association between TNF-α & IL-6 level changes and remission from depression with duloxetine treatment". Int J Neurosci. 136 (1) 1–6. doi:10.1080/00207454.2024.2414279.
  97. ↑ (June 2024). "Effect of duloxetine on changes in serum proinflammatory cytokine levels in patients with major depressive disorder". BMC Psychiatry. 24 (1). doi:10.1186/s12888-024-05910-0.
  98. ↑ (August 2022). "Clinical effect of flunarizine combined with duloxetine in the treatment of chronic migraine comorbidity of depression and anxiety disorder". Brain Behav. 12 (8). doi:10.1002/brb3.2689.
  99. ↑ (November 2015). "Genetic variation in IL-1β, IL-2, IL-6, TSPO and BDNF and response to duloxetine or placebo treatment in major depressive disorder". Pharmacogenomics. 16 (17) 1919–29. doi:10.2217/pgs.15.136.
  100. ↑ (July 2019). Effect of antidepressant treatment on plasma levels of neuroinflammation-associated molecules in patients with somatic symptom disorder with predominant pain around the orofacial region. Hum Psychopharmacol. 34 (4). doi:10.1002/hup.2698.
  101. ↑ (October 2021). "Maternal fluoxetine reduces hippocampal inflammation and neurogenesis in adult offspring with sex-specific effects of periadolescent oxytocin". Brain Behav Immun. 97 394–409. doi:10.1016/j.bbi.2021.06.012.
  102. ↑ 102.0 102.1 (March 2024). "Duloxetine reduces opioid consumption and pain after total hip or knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials". J Orthop Surg Res. 19 (1). doi:10.1186/s13018-024-04648-5.
  103. ↑ (11 September 1990). United States Patent 4,956,388: 3-Aryloxy-3-substituted propanamines. USPTO.
  104. ↑ (1988). "LY227942, an inhibitor of serotonin and norepinephrine uptake: biochemical pharmacology of a potential antidepressant drug". Life Sciences. 43 (24) 2049–57. doi:10.1016/0024-3205(88)90579-6.
  105. ↑ (December 2003). "Duloxetine (Cymbalta), a dual inhibitor of serotonin and norepinephrine reuptake". Bioorganic & Medicinal Chemistry Letters. 13 (24) 4477–80. doi:10.1016/j.bmcl.2003.08.079.
  106. ↑ (2003). Approval package for: application number NDA 721-427. Administrative/Correspondence #2. U.S. Food and Drug Administration (FDA).
  107. ↑ FDA news. Food and Drug Administration.
  108. ↑ (5 May 2008). Summary Basis of Decision (SBD): Cymbalta. Health Canada.
  109. ↑ (15 February 2006). Lilly Won't Pursue Yentreve for U.S.. TheStreet.
  110. ↑ (July 2005). "FDA warns that antidepressants may increase suicidality in adults". BMJ. 331 (7508) 70. doi:10.1136/bmj.331.7508.70-b.
  111. ↑ (26 February 2007). FDA approves antidepressant Cymbalta (duloxetine HCl) for treatment of generalized anxiety disorder. News-Medical.
  112. ↑ (9 July 2012). Lilly could net $1.5B-plus from Cymbalta extension. FiercePharma.
  113. ↑ (11 April 2013). Eli Lilly to lay off hundreds in sales as Cymbalta nears edge of patent cliff. FiercePharma.
  114. ↑ (12 December 2013). Generic Cheaper Versions of Cymbalta Approved. National Pain Report.
  115. ↑ Orozco, Yvette. (2026-06-19). Nearly 375,000 bottles of antidepressant recalled over cancer-linked impurity. Houston Chronicle.

स्रोत: अंग्रेज़ी विकिपीडिया के "Duloxetine" लेख पर आधारित। मूल लेख: https://en.wikipedia.org/wiki/Duloxetine यह लेख स्वचालित रूप से तैयार किया गया है।

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